Je zou misschien denken dat trauma-ethiek een contradictio in terminis is. SEH-artsen en traumatologen doen immers toch niets anders dan mechanisch werk als reanimeren, hechten en gewrichten terug in de kom duwen, toch? Niets is minder waar. Ook in acute situaties is ethiek onmisbaar.
Verschillen
- Spoed- en trauma-ethiek is niet zonder reden een apart vakgebied. Op veel manieren presenteren patiënten zich anders bij de Spoedeisende Hulp (SEH) dan bij andere primaire of secundaire zorg. Hieronder worden de belangrijkste verschillen uitgelegd.
- Patiënten komen naar de SEH met een daadwerkelijk (of dusdanig geïnterpreteerd) medisch of chirurgisch noodgeval. Een belangrijk principe luidt dan ook dat ziekten die leven of ledematen in gevaar brengen moeten worden uitgesloten, en dat er daarna naar minder serieuze aandoeningen kan worden gezocht. Dat is natuurlijk logisch, maar betekent wel dat er een forse tijdsdruk op de schouders van de spoedartsen rust, en diagnostiek en empirische behandeling gauw moeten worden opgestart.
- Patiënten die voor zorg naar de SEH komen hebben geen vrije artsenkeuze. Veelal kiezen mensen hun huisarts of specialist na rustig op zorgdomein.nl te hebben gekeken, en bouwen zo een vertrouwensband op over soms enkele jaren. Voor een SEH-arts is het nodig om in korte tijd het vertrouwen van de zorgvrager voor zich te winnen.
- Een aanzienlijk aandeel van de patiënten op de SEH heeft een veranderde mentale status. Denk aan oorzaken als alcohol en drugs, maar ook hoofdtrauma, pijn, en psychiatrische aandoeningen en angst wegens een plots veranderde gezondheidsstatus. Het kan natuurlijk zo zijn dat een aandoening wordt vermoed, maar niet bevestigd is tijdens presentatie op de SEH, wat de situatie nog eens bemoeilijkt.
- Naast snelle diagnostische verrichtingen, moeten ook therapeutische behandelingen snel worden opgestart. Vaak gebeurt dit zelfs met onvolledige gegevens. Er is vaak geen tijd om even snel op PubMed (of Wikipedia) te kijken en om rustig de opties door te nemen. Rustig overleggen met een specialist zit er ook niet altijd in. Bij behandeling van een acuut myocardinfarct of sepsis moet snel worden gehandeld.
- De SEH is een minder gesloten afdeling dan reguliere verpleegafdelingen. Het is niet ongebruikelijk dat er bijvoorbeeld paramedici of politie aanwezig zijn. Dat brengt gelijk een conflict in medisch beroepsgeheim met zich mee. Moet de SEH alle medische gegevens van een (mogelijke) dader altijd doorgeven aan de politie of zich beperken tot de patiënt behandelen?
Relevantie
Allemaal leuk en aardig, maar wat moeten we nou met ethiek in de acute setting? Spoedsituaties zijn bijzonder omdat veel van de traditionele ethische principes hier niet gelden. Hoe vraag je een patiënt met ventrikelfibrilleren om informed consent om te defibrilleren? Of hoe neem je de behandelopties door met iemand in een hyperglykemisch coma? Dat kan dus niet. Ook het beroepsgeheim kan nog wel eens erbij inschieten, als bijvoorbeeld gegevens van een ander ziekenhuis worden opgevraagd zonder informed consent. Om dit een beetje te reguleren zijn er wetten gemaakt. In Amerika bijvoorbeeld, moet elke patiënt die op de SEH komt een medische screening en stabilisatie krijgen. Zo staat er ook in de wet dat levensreddende behandelingen toegestaan zijn zonder toestemming van de patiënt, als hij bewusteloos is en er geen directe familie aanwezig is.
Het moge duidelijk zijn dat trauma-ethiek specifieke aandacht behoeft, maar dat principes als autonomie en beroepsgeheim hier niet in alle gevallen tellen. Het is dan ook niet verrassend dat er een specifieke Code of Ethics is voor de Amerikaanse SEH-artsen. Hierin wordt de uitzonderlijke rol van acute zorg onderschreven.
Toepassen in de praktijk
Zoals zo vaak in ethiek, is er geen protocol of flowchart die je even kan volgen, omdat elke patiënt en situatie uniek is. Daar komt ook nog eens bij kijken dat ethische dilemma’s op de SEH veelvuldig voorkomen.
Ontzettend belangrijk is het evalueren van de besluitvormingscapaciteiten van de patiënt om zo tot een mogelijk informed consent te komen. Als je vermoedt dat er alcohol of narcotica in het spel zijn, dan kan je aannemen dat de besluitvorming suboptimaal is. Daarnaast is het ook vitaal om je te realiseren dat zowel het klinische als mentale beeld tijdens een SEH-bezoek kan veranderen. Een patiënt die zich tijdens het koken in zijn arm gesneden heeft maar hechtingen weigert, zelfs na uitleg van het risico op littekens en infecties, is waarschijnlijk op dat punt competent genoeg om die beslissing te nemen en verantwoordelijkheid te dragen voor de consequenties. Daartegenover kan iemand na een zwaar motorongeluk slechter beslissingen nemen die zijn eigen uitkomst positief beïnvloeden, dus is het niet ongebruikelijk dat zorg wordt verleend waar hij - op dat moment - niet zelf voor kiest.
Bij levensreddende zorg is informed consent soms dus niet mogelijk, maar wordt gebruik gemaakt van implied consent: het is aannemelijk dat een patiënt een levensreddende behandeling wil ondergaan. Er zijn hier wel twee belangrijke uitzonderingen: de patiënt heeft een wilsverklaring getekend of de arts acht de behandeling vergeefs. Laatstgenoemde brengt natuurlijk het dilemma met zich mee wanneer dat het geval is. Soms is er zelfs helemaal geen keuzevrijheid, terwijl een patient wel goede besluitvormingscapacitieten heeft. Het gaat dan vaak om publieke gezondheid. Denk aan geforceerde behandeling bij groep-A infectieziekten, zoals virale hemorrhagische koorts (ja, daar valt ook Ebola onder).
Reanimeren is een van de weinige behandelingen die begonnen wordt zonder enige vorm van toestemming. Dat is ook logisch, want tijdens een hartstilstand telt elke minuut. Alleen in geval van een wilsverklaring of niet-reanimerenformulier wordt hiervan afgezien. Dat betekent dat een terminale patiënt ook gereanimeerd worden. Het is, ethisch gezien, echter geen probleem om de reanimatie te stoppen als er aanneembaar bewijs is dat de persoon in kwestie dan wel een andere besluitnemer gelooft dat reanimatie niet gewenst is.
Casus
Een dertigjarige vrouw wordt ‘s avonds de SEH binnengebracht nadat ze aangevallen is door een man op straat. De ambulanceverpleegkundigen melden dat ze op haar hoofd was geslagen en enkele minuten buiten bewustzijn is geweest. Toen ze aankwamen was de vrouw matig aanspreekbaar. Ze heeft een diepe snee op haar voorhoofd en haar adem ruikt naar alcohol. Wanneer ze arriveert op de SEH, wordt ze agressief jegens het personeel en weigert ze diagnostiek en behandeling.
In dit geval is het zeer de vraag in welke staat de besluitvormingscapaciteiten van de vrouw zich bevinden. Is het mogelijk dat de alcohol parten speelt? Zou ze wel zorg aannemen wanneer ze geen alcohol op had? Daarnaast weten we niet hoe erg haar hoofdwond is. Ze was immers geslagen en bewusteloos geweest. Vertroebelt dit haar beslissingen? Heeft ze misschien drugs gebruikt, of heeft ze aan psychiatrische aandoening?
Als ze vraagt te vertrekken, heeft de SEH-arts twee keuzes. Of haar laten gaan, of behandeling tegen haar wil starten. Omdat de gevolgen van een foute beslissing groot kunnen zijn, zoals een cerebrale bloeding, is het te verdedigen dat de SEH-arts toch diagnostiek toepast en wacht tot de alcohol uit haar systeem is.