Tijdens je klinische stages komen al die dozijnen atherosclerotische ambtenaren, hypochondrische huisvrouwen en artrotische agrariërs je allang de conchae uit, waardoor een bijzondere casus een welkome uitdaging kan zijn. Een casus met een ronduit interessante diagnose. In deze editie presenteren wij zo’n casus, met een diagnose die zich doorgaans niet vaak laat stellen…
Een 71-jarige vrouw komt op de polikliniek Hart- en Vaatziekten vanwege sinds enkele weken ontstane klachten van duizeligheid.
Hoofdklacht?
Duizeligheid.
Anamnese
Mw. X, 71 jaar is verwezen door de huisarts naar de polikliniek hart- en vaatziekten vanwege langzaam ontstane duizeligheidsklachten bij bestaande cardiovasculaire comorbiditeit. Mevrouw vertelt sinds drie weken toenemend last te hebben van kortdurende (ca. 10-30 seconden) episoden van duizeligheid, waarbij ze het gevoel heeft alsof de wereld voor haar ogen versneld begint te draaien. Tijdens zo’n episode voelt ze zich licht in haar hoofd (‘bijna-flauwvallen’) en gaat ze wazig zien, gedurende enkele seconden. Het draaien is niet altijd naar één kant. Ze vertelt dat de duizeligheid soms lijkt op te treden bij het gebruik van armen en handen, zoals tijdens het afwassen, koken of schoonmaken. In deze gevallen gaan haar armen ook tintelen en voelen ze zwaar aan. De laatste paar weken durft ze ook niet meer te gaan autorijden: ze krijgt dan steeds de neiging om het stuur even los te laten, omdat ze anders weer duizelig wordt en haar armen zwaar gaan aanvoelen. Patiënte wil graag weten waardoor haar klachten worden veroorzaakt en wil er graag vanaf. Zelf denkt ze dat het mogelijk iets met haar bloeddruk te maken heeft. De huisarts vertrouwde het ook niet helemaal, op basis van haar belaste cardiovasculaire voorgeschiedenis en een gevonden bloeddrukverschil van 25-30 mmHg tussen beide armen.
Bij navraag blijkt de patiënte geen last te hebben van misselijkheid, braken, slechthorendheid of oorsuizen tijdens de duizeligheidsaanvallen. Ze is niet ziek geweest in de afgelopen tijd en heeft geen koorts gehad. Ze ziet ook niet dubbel en heeft geen last van onzekere spraak of lichaamsbeweging. Ze heeft ook geen last van stress, overmatige spanning, angst, bleekheid, zweten of klam aanvoelen. Tot slot blijkt ze ook geen last te hebben van hoofdpijn, fotofobie, hartkloppingen of overslagen.
In de voorgeschiedenis van de patiënt staat essentiële hypertensie, diabetes mellitus type 2, coronairlijden (waarvoor eerder percutane coronaire interventie van de RCX) en hypercholesterolemie. Ze gebruikt de volgende medicatie: Apidra 20-18-20 EH (kortwerkend insuline), Lantus 52 EH in de avond (langwerkend insuline), ezetimib 10 mg 1 dd (cholesterolabsorptieremmer), pravastatine 40 mg 1 dd (cholesterolsyntheseremmer), metformine 500 mg 1 dd (oraal antidiabeticum) en clopidogrel 75 mg 1 dd (trombocytenaggregatieremmer). Er zijn geen recente wijzigingen in de medicatie aangebracht die verband zouden kunnen houden met haar klachten. Mevrouw heeft altijd al gerookt (nu circa 45 jaar met ongeveer 10-15 sigaretten per dag). Ze drinkt geen alcohol en gebruikt geen drugs. De familieanamnese is sterk cardiovasculair belast: moeder, vader, zus, ooms en tantes zijn allemaal bekend met hart- en vaatziekten. Zelfs haar zoon is recentelijk geopereerd aan een hartprobleem (myocardinfarct op 40-jarige leeftijd met nadien een harttamponade).
Lichamelijk onderzoek
Bij algemene inspectie wordt een niet-acuut zieke, keurig verzorgde dame gezien met helder en adequaat bewustzijn. De vitale functies zijn als volgt: pols 82/min regulair aequaal, RR 129/79 mmHg links, RR 94/53 mmHg rechts, SaO2 96%, T 36.5 ºC. Bij auscultatie van het hart worden een normale eerste en tweede harttoon gehoord, zonder souffles of extra tonen. Bij longauscultatie wordt vesiculair ademgeruis waargenomen, zonder bijgeluiden. De percussietonen zijn normaal. Aan de extremiteiten zijn normale pulsaties voelbaar van de a. femoralis, a. poplitea. a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis, met goed voelbare pulsaties van de a. radialis links, terwijl deze aan de rechterarm slecht voelbaar zijn. Er worden geen oedemen gezien. Oriënterend neurologisch onderzoek werd daarnaast nog uitgevoerd, met daarbij intacte functies van de hersenzenuwen, sensibiliteit, motoriek, reflexen en coördinatie. De Dix-Hallpikemanoeuvre werd nog uitgevoerd als specifieke test voor benigne paroxysmale positieveranderingsduizeligheid (BPPD), maar deze was negatief.
Wat is uw DD?
Differentiaaldiagnostisch zou in deze casus kunnen worden gedacht aan vertebrobasilaire insufficiëntie (op basis van steno-occlusieve pathologie), orthostatische of posturale hypotensie, BPPD, hypoglykemische episoden (bij bestaande DM type 2) of cardiale oorzaken, zoals aritmieën, geleidingsstoornissen of een aortastenose.
Aanvullend onderzoek
Ter opsporing van eventuele steno-occlusieve vaatpathologie werd een CT-angiografie verricht van de grote vaten en cerebrale circulatie, tezamen met een duplex-echografie van de halsvaten ter beoordeling van de doorstroming van de aorta-aftakkingen. Op het CT-angiogram werd een hooggradige stenose van de truncus brachiocephalicus (de eerste grote aftakking van de aortaboog) waargenomen, met daarbij tevens een stenose van de a. subclavia sinistra. Uit het duplexonderzoek kwamen deze bevindingen ook naar voren, waarbij ook een retrograde flow werd gezien in de a. vertebralis dextra met antegrade flow van de a. vertebralis sinistra.
Naast het beeldvormend onderzoek werd verder de cardioloog in consult gevraagd voor een cardiale screening middels ECG en echocardiografie. Deze onderzoeken toonden geen bijzonderheden of afwijkende bevindingen. Tot slot werd oriënterend laboratoriumonderzoek ingezet met o.a. een volledig bloedbeeld (o.a. Hb, Ht, leukocyten, trombocyten), ontstekingsparameters (bijvoorbeeld CRP en BSE), stollingsparameters (bijvoorbeeld fibrinogeen, PT/APTT), creatinine, ureum, glucose, HbA1c en een lipidenspectrum (o.a. LDL, HDL en triglyceriden).
Wat is uw (werk)diagnose?
De werkdiagnose luidde vertebrobasilaire insufficiëntie en claudicatio intermittens van de armen op basis van een subclavian steal-fenomeen. De term ‘vertebrobasilaire insufficiëntie’ beschrijft de symptomen die ontstaan als gevolg van een onvoldoende functionerende achterste circulatie van de hersenen, het vertebrobasilaire stroomgebied. Door deze circulatie worden met name de hersenstam (medulla, pons en mesencephalon), het cerebellum en de occipitale cortex van bloed voorzien. Bij het (gedeeltelijk) falen hiervan kunnen klachten optreden zoals (draai)duizeligheid, diplopie (dubbelzien), coördinatiestoornissen (cerebellum) en visusdaling (occipitale cortex). Met het fenomeen van subclavian steal wordt een retrograde bloeddoorstroming van de a. vertebralis (of a. thoracica interna) bedoeld als gevolg van een ipsilaterale proximale stenose van een van de aa. subclaviae. Deze stenose kan zich zowel links (a. subclavia sinistra, zoals op de afbeelding) als rechts (truncus brachiocephalicus, a. subclavia dextra, zoals in deze casus) bevinden. Door de stenose kan het bloed minder makkelijk passeren en daardoor ontstaat er distaal van de stenose een lagere druk. Net zoals bij elektrische stroom volgt bloed de weg van de minste weerstand: om de arm(en) alsnog van voldoende bloed te kunnen voorzien, wordt er daarom als het ware bloedvoorziening ‘gestolen’ uit het vertebrobasilaire stroomgebied en ontstaat er een retrograde flow. Bij de patiënte uit de casus was de stenose van de truncus brachiocephalicus het ernstigst en was het dus vooral de rechterarm waar de meeste claudicatieklachten optraden en de bloeddruk lager was dan aan de linkerkant (meestal een verschil van > 20 mmHg systolisch).
De oorzaak van bovenstaande problematiek betreft meestal atherosclerose. De risicofactoren voor het ontwikkelen van stenosering van de grote vaten zijn dan ook hetzelfde als die voor atherosclerose, waarbij gedacht kan worden aan roken, gebrek aan lichaamsbeweging, een toenemende leeftijd, hypercholesterolemie, hypertensie en diabetes mellitus.
Hoe ziet de behandeling eruit? Hoe is de prognose?
De behandeling bestaat uit zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze maatregelen. Het belangrijkste doel hiervan is voornamelijk preventie: het voorkomen van mogelijke trombo-embolische complicaties en ischemie, op basis van de atherosclerotische pathologie die ten grondslag ligt aan de steno-occlusieve vaatafwijkingen. Allereerst kan men adviezen geven ten aanzien van cardiovasculaire risicofactoren, zoals roken en (gebrek aan) lichaamsbeweging. Om de stenoseringen op te heffen kan in overleg met de patiënt worden gekozen voor operatief ingrijpen. Dit gebeurt doorgaans via een percutane transluminale angioplastiek (PTA; dotterbehandeling) met eventuele stentplaatsing. Onder röntgenologische begeleiding wordt geprobeerd met behulp van een ballonkatheter de stenose(n) te verminderen dan wel op te heffen, met eventuele plaatsing van een metalen gaasje (stent) dat de doorgankelijkheid van het bloedvat moet blijven garanderen. Er kan ook gekozen worden voor een expectatief beleid: dit is afhankelijk van de ernst van de pathologie en de wens van de patiënt. Tevens bestaat er bij endovasculaire behandeling een klein, maar niet te verwaarlozen risico op een ischemisch CVA: er is circa 3-6% kans op major stroke of overlijden.
De medicamenteuze behandeling is vooral gericht op secundaire risicopreventie van hart- en vaatziekten. De patiënte uit de casus gebruikte al de nodige medicatie gezien haar cardiovasculaire voorgeschiedenis, en de noodzaak is er om dit te blijven continueren om de kans op progressie of complicaties te verminderen.
De prognose is in principe gunstig, mits een spoedige interventie zal volgen gezien de grote kans op progressie van de duizeligheidsklachten, het al lange bestaan hiervan en het hoge cardiovasculaire risicoprofiel. Op langere termijn kunnen ischemie van de bovenste extremiteiten of andere trombo-embolische complicaties optreden, voornamelijk op basis van de onderliggende atherosclerose.
Afloop van de casus
Bij de patiënte uit de casus werd gezien de significante obstructie snel een PTA van de truncus brachiocephalicus verricht, wat een enorme symptomatische verbetering bij patiënte teweegbracht. Bij de toekomstige controle door de vaatchirurg zal nog gesproken worden over de behandelindicatie voor de andere stenose in de a. subclavia sinistra.