Door: Liesbeth Jansen
Als chirurg heb ik de mogelijkheid heel ingrijpende, meestal onomkeerbare interventies te verrichten. Maar heeft mijn patiënt daar wat aan? Wat mij fascineert is het spanningsveld dat ontstaat in een gesprek als er een keuze gemaakt moet worden.
Shared decision making wordt het vaak genoemd, maar eigenlijk is het een psychologische dans. Want onze patiënt staat met 1-0 achter. Die is afhankelijk van mij om een operatie te krijgen en heeft meestal minder kennis dan ik over aandoening en behandeling. Ik kan kiezen hoe ik informatie doseer en hoe sturend ik ben in de keuze. Vaak beslis ik feitelijk voor de patiënt, ook al is dat zo veel mogelijk op basis van diens voorkeuren. Het keuzeproces geeft vaak stress bij mijn patiënt, maar een goed gesprek helpt. En een “richtinggevend advies” kan het kiezen makkelijker maken zonder dat je je als dokter paternalistisch hoeft op te stellen.
Soms moet ik als dokter alle communicatiezeilen bijzetten als ik iets anders in gedachten heb dan de patiënt of diens familie. Een conflict in de spreekkamer vind ik heel vervelend. Maar wat doe je als je patiënt jouw voorkeur niet wil volgen? Jaren geleden had ik meerdere gesprekken met een moeder van jonge kinderen met een geneeskrachtige steen in haar bh die een operatie voor haar borstkanker niet nodig achtte. Ze deed me denken aan Sylvia Millecam. Een borstsparende operatie was uiteindelijk het maximaal haalbare in de onderhandeling terwijl ik haar een amputatie had geadviseerd. Uiteindelijk onderging ze (naar eigen zeggen “braaf”) ook de bestraling zoals geadviseerd. Een jaar later kreeg ik een spontane knuffel toen de controle MRI “schoon” bleek en bedankte ze me dat ik zo geduldig met haar was geweest. Het had dus goed uitgepakt dat ik me niet had neergelegd bij haar aanvankelijke weigering geopereerd te worden.
Maar ook gebeurt het dat een patiënt een operatie van mij vraagt die niet mijn voorkeur heeft of die ik onverstandig vind. Ik zie veel vrouwen die door een erfelijke aanleg een grote kans hebben in hun leven borstkanker te krijgen. Preventieve dubbelzijdige mastectomie is een optie om de borstkanker te voorkomen, en voelt als rigoureuze maar veilige keus voor veel vrouwen. Maar als een vrouw rookt, levert het meestal meer gezondheidswinst op door te stoppen met roken dan door de preventieve operatie te doen. Bovendien verhoogt roken de kans op complicaties van de meestal ook gewenste mammareconstructie sterk. Reden temeer om dit onderwerp te bespreken. Maar mag je een patiënt om die reden ook een operatie onthouden die eigenlijk de geaccepteerde behandeling is?
Mijn boodschap aan de patiënt is dan eigenlijk: prima dat ik voor u uw borstkankerrisico ga wegnemen, dan moet u zorgen dat u die andere gezondheidsrisico’s wegneemt door te stoppen met roken.
Ik denk terug aan een vrouw die net wist dat ze een erfelijke aanleg voor borstkanker had en direct bij de eerste screening een vroeg stadium borstkanker bleek te hebben. Zij wilde de eerder voorgenomen dubbelzijdige borstamputatie met directe reconstructie doorzetten. Ze rookte en kon in deze vreselijke periode niet stoppen. Het alternatief was geweest om eenzijdig borstsparend te opereren. Jaren later had ze alle ellende van de mislukte reconstructie nog niet geaccepteerd. Haar man herinnerde haar eraan dat ik echt mijn best had gedaan om haar op andere gedachten te brengen en deze mogelijke complicaties had geschetst en dat het dus ook haar eigen keus was geweest. “Maar jij kon het toen nog niet horen, zo veel stress had je.” Angst om dood te gaan of verminkt te worden geeft soms heftige effecten. Had ik haar moeten beschermen tegen dit beloop door de operatie te weigeren te doen? ‘Primum non nocere’ heeft in de loop der jaren steeds meer betekenis voor me gekregen.
Ik vind het fascinerend dat er zo verschillende levens schuil gaan achter technisch dezelfde operaties. Aan ons als dokter om wat liefde in ons vak te laten zien en voelen, en ondanks de soms moeilijke communicatie, te proberen dat te doen wat in het belang van de patiënt is.