Wat doe ik in Afrika?

Auteur: Gepubliceerd op: 
Medisch

Dit had een verslag moeten worden over mijn tropencoschap in Malawi. Maar hoe krijg je een acht weken durend coschap in een totaal andere wereld op twee pagina’s papier? Hoe maak je het stof, de geur en de beleving inzichtelijk voor iemand die niet meegereisd is? Ik kan het niet, is mijn conclusie. Daarom dit artikel: wat kan ik verwachten als ik naar de tropen ga?

"I am starting to forget that pacemakers exist" 
Na enkele weken weet je niet meer hoe een MRI-scan eruit ziet of wat het time window is voor intraveneuze trombolyse. Je bedrijft hier een beduidend minder geavanceerde vorm van geneeskunde. Bij menig patiënt zul je watertandend terugdenken aan het arsenaal van diagnostische technieken dat in Nederland tot je beschikking staat. Waar we in Nederland in behandelmodus schieten als een mogelijk CVA wordt aangekondigd, valt er in de tropen niet veel meer te doen dan iemand in een bed te leggen en de familie uitleg te geven. Labwaarden zijn vaak in een andere eenheid, er is een zeer beperkt palet aan medicijnen, in andere doseringen dan wij kennen. Veel beleid in de tropen is dan ook niet toepasbaar in Nederland.

“We have the Bible and the MSTG”
Waar we in Nederland grossieren in regeldrift en protocolfetisjisme is daar in Malawi geen sprake van. De gedachte dat iedereen maar wat doet lijkt niet ver bezijdens de waarheid te liggen. De enige reddingsboei (naast het Oxford Handbook) was de Malawi Standard Treatment Guidelines (MSTG), een onooglijk lichtblauw boekje, met onbegrijpelijke pagina-indeling, waar behandeladviezen voor de meest voorkomende aandoeningen in staan. In combinatie met de beperkte apotheek voelt beleid maken als zwemmen, maar het is wel een leerzaam onderdeel van je coschap. Je wordt gedwongen kritisch na te denken over de zaken die je wilt onderzoeken en behandelen. Gij zult creatief zijn. Ook leer je snel genoeg helder en gestructureerd controleerbare opdrachten te geven aan de verpleging. De enige plek waar zaken wel geprotocolleerd verlopen is de OK. Hier denkt men echter dat twee paar handschoenen je beschermt tegen prikaccidenten en dat na het wassen met zeep de handen perfect steriel zijn.


Zelfgeknutselde brace met PVC-buizen uit de werkplaats, na artrotomie. Op de voetrug zijn Kaposisarcoomlaesies te zien.

“You are white, you are the doctor”
Je wordt je pas echt bewust van hoe blank je bent als je door ruraal Afrika loopt. Het ‘mzungu, mzungu’ (blanke) gonst als je langsloopt, kinderen komen uit alle hoeken en gaten om naar je te zwaaien en op de markt is alles opeens twee keer zo duur. Ook in het ziekenhuis had mijn blanke, mannelijke lange voorkomen zijn weerslag. Tijdens de zaalvisite met de verantwoordelijke clinical officer (afgekort CO, een soort HBO-V plusser die als zelfstandig zaalarts functioneert) kijkt iedereen naar jou, vaak inclusief de clinical officer zelf. Ongemakkelijk, want in de meeste gevallen weet hij meer van de casuïstiek dan jij. Hiermee omgaan was misschien wel het moeilijkste van de stage. Er zijn momenten waarop jij niet weet wat er moet gebeuren, en momenten dat men recht voor je neus de ene na de andere desastreuze beslissing neemt. Hoe ga je hier mee om?

10.30: “I am going for lunch”
Werktijden en verantwoordelijkheid zijn twee zeer rekbare begrippen in menig Afrikaans ziekenhuis. Het is me gebeurd dat de clinical officer op mijn afdeling zes van de acht uren niet aanwezig was. Gelukkig zijn er meer mensen in het ziekenhuis, maar in haar afwezigheid roept de verpleging mij bij stervende patiënten. Bij aankomst is patiënt al overleden, maar nog warm. Ga je doodverklaren? Ga je reanimeren? Hoe lang ga je wachten op de CO die je hebt laten ophalen? Ben je verantwoordelijk?

“I think his prognosis is just very poor. We let him go.”
De andere werkhouding uit zich ook in de zorg voor kritieke patiënten en ingewikkelde casussen. De CO’s weten alles van hiv, tuberculose en malaria, maar hebben nog nooit een reflexhamer gezien. Er heerst een cultuur van generaliseren. De helft van de patiënten wordt opgenomen met een diagnose sepsis e.c.i., waar vervolgens een aantal dagen ceftriaxon tegenaan wordt gegooid. Ook wordt de handdoek relatief snel in de ring gegooid. De ziekste patiënten belanden zo ver mogelijk van de zusterpost. Lichamelijk onderzoek wordt tijdens de visite zelden verricht en er wordt weinig aan patiënten uitgelegd over hun ziektebeeld. Voor de toevallig passerende Nederlandse coassistent zal het lijken alsof niemand ene ster geeft.

“He has this for six months”
Tumoren als bloemkolen op de benen en rug, waar de pus uitgutst. Kaposisarcoom, al aanwezig toen hij vier jaar geleden naar Zuid-Afrika vertrok, waar hij als illegaal in de mijnbouw ging werken. Uitgegroeid tot een waar knollenveld. Met ontzag sta je te kijken, een geur die je nooit meer vergeet. In Afrika heb je de mogelijkheid om vergevorderde pathologie te zien, in zeer hoge concentraties. Enorme levers en milten tot voorbij de navel komen elke week voorbij. Diabetes komt pas aan het licht als iemand in keto-acidose het ziekenhuis wordt binnengereden.

Ouderwetse lichtbak, met daarop de X-thorax uit de casus 'Een tropische buik', ook op deze site te vinden.

“Delete your assumptions”
Ik zit gehurkt boven een diep gat in de grond als ik me afvraag aan hoeveel patiënten ik inmiddels gevraagd heb hoe hun ontlasting eruit ziet. Een patiënt met ogenschijnlijk perifere cyanose vertelt zijn leven lang al met deze blauwe nagels rond te lopen. Het blijkt onmogelijk een verpleegkundige een vochtbalans te laten bijhouden bij een patiënt met nierfalen. Het blijkt wel mogelijk een groep verpleegkundestudenten elk kwartier vitale parameters te laten nemen bij een ‘IC-patiënt’. Een patiënt met stafylokokkenmeningitis produceerde gisteren alleen maar pus tijdens de LP, had vanochtend nog lichtstijve pupillen en weet nu te vertellen waar hij is. Een subcutaan lopend infuus wordt verwijderd en niet herplaatst, ook al moet deze septische patiënt vele liters vocht en intraveneus antibiotica krijgen.

“Al met al is het best een bak ellende”
Afrika is niet voor hypochonders of weekhartigen. Hiv is overal, bij jong en oud. Verpleegkundigen worden plots opgenomen met een bolle ascitesbuik van de tuberculose. De maïs staat hoog op de velden en kan bijna geoogst worden: het moment dat op de kinderafdeling het ene na het andere ernstig ondervoede kind binnenkomt (sterftepercentage 30-50%). Een vijftienjarige patiënt met osteomyelitis komt niet naar zijn operatie omdat hij het niet kan betalen. Een man van veertig overlijdt aan een pneumonie, terwijl de familie zuurstof weigert op basis van hun culturele opvattingen. Je amputeert de rechter wijsvinger van een twintigjarige vrouw die twee weken geleden alleen maar een klein zweertje had, maar die na een bezoek aan de traditional healer ook haar linker wijsvinger dreigt te verliezen.

“This is not your fault”
Een dronken patiënt stikt voor je ogen in zijn eigen bloed en braaksel. Een stoet jammerende vrouwen en zwijgende mannen laadt zijn 23-jarige lichaam in de bak van een pick-up, terwijl jij je afvraagt of je hem niet had kunnen redden.
Een voldragen dode baby zit vast in het baringskanaal, waardoor zijn bovenarmen moeten worden gebroken. Het hoofd is verworden tot een zak vol schedelpuzzelstukjes, waarvan je vreest het van de romp te zullen trekken. Moeder wordt zonder enige steun achtergelaten met het hoopje misvormd mens.
De gil van een moeder die haar dode kind aantreft, galmt over het ziekenhuisterrein, bezorgt iedereen in het ziekenhuis koude rillingen. Op alle afdelingen valt het stil. Ik denk niet dat ik ooit zoiets gehoord heb. Of zoals de Britse arts me zei: “I am sadly used to it by now, but there is nothing quite like the harrowing cry of a bereaved mother.”

“Leuk allemaal, Marko. Maar wat wil je nou zeggen?”
Ik heb een ontzettend goed coschap gehad in Malawi. Ik hoop dat iedereen net zo’n leerzame tijd in aangenaam gezelschap mag ondervinden als ik. Wel raad ik iedereen aan van tevoren na te denken over wat voor persoon je bent, wat je van je coschap verwacht en hoe je om wilt gaan met de verantwoordelijkheden en uitdagingen die je gaat ondervinden. Hier is aandacht voor tijdens de facultaire tropencursus, maar je weet pas echt wat je tijdens het coschap overkomt wanneer je er middenin zit. 


En de ambulancebroeders van het UMCG dachten dat ze in een dikke bak reden...