Velen worden vier keer per jaar met xerostomie, tremoren en urge-incontinentie wakker; de voortgangstoets moet weer worden gehaald. Al twee gehad en nog twee te gaan, in de hoop de volgende beter te maken dan de vorige. Deze aflevering: de ins en outs van de nieren.
Opbouw
De nieren zijn gepaarde organen. Ze liggen retroperitoneaal aan weerszijden van de bovenste drie lendenwervels en bewegen mee met de ademhaling. Ze zijn elk ongeveer 12 bij 7 bij 3 centimeter en wegen per stuk om en nabij 150 gram. De arteriële bloedvoorziening wordt verzorgd door de a. renalis. De afvoerende vaten komen samen in de v. renalis, die uitmondt in de vena cava inferior. Uit de interlobulaire ateriën ontstaan de afferente arteriolen van de glomeruli.
Het nefron
Elke nier bestaat uit ongeveer 1 miljoen nefronen, die op hun beurt dan weer bestaan uit een glomerulus en een tubulussysteem. De glomerulus is een invaginatie van het blinde eind van een nefron door een capillair systeem met een vas afferens en een vas efferens (allebei arterieel). De geïnvagineerde zak is het kapsel van Bowman.
Het tubulussysteem bestaat uit de proximale tubulus, de distale tubulus, en de verzamelbuis. De boog wordt de lis van Henle genoemd. Iedere verzamelbuis mondt uit op het nierbekken.
Fysiologie
Een belangrijke eigenschap van de nieren is dat er nogal veel bloed doorheen stroomt, namelijk 25% van de cardiac output. Dit komt neer op 1300 ml/minuut. Een hydrostatisch drukverschil zorgt voor de ultrafiltratie van eiwit- en vetvrij vocht van de glomerulus naar het kapsel van Bowman. De ultrafiltratie rate is een eigenschap van de nier, uitgedrukt in glomerulaire filtratie rate, de GFR. Deze hangt samen met de creatinineklaring, die benaderd kan worden door de concentratie U in de urine te vermenigvuldigen met de urineflow in ml/min (V) maal de plasmaconcentratie creatinine (P)
Dus: creatinineklaring = U x V x P
De GFR kan hieruit afgeleid worden. Bij de meesten komt de GFR neer op ongeveer 120 ml/minuut, dus ongeveer 170 liter per dag. Gelukkig plas je dit niet elke dag uit, maar wordt 99% weer selectief geresorbeerd. 60-80% van het water en de natrium wordt vroeg geresorbeerd in de proximale tubulus. Distaal wordt er gefinetuned; hoeveel water en zout de nier moet verliezen hangt natuurlijk van de situatie af. Deze finetuning gebeurt in de distale tubulus onder invloed van ADH en aldosteron.
Naast het afstemmen van het verlies van water en zout regelt de nier ook een deel van de zuur-basebalans. In een normale situatie wordt bijna al het bicarbonaat geresorbeerd en H+ uitgescheiden, maar bij veranderingen in de pH kunnen de nieren metabool compenseren.
Het countercurrentsysteem
Resorptie in het nefron vindt plaats door osmose. Voor de eerstejaars: twee vloeistoffen gescheiden door een semi-permeabel membraan willen graag gelijke concentraties opgeloste stoffen suiker, zout) hebben. Die moleculen kunnen niet door het membraan, maar water wel. Dus verdeelt het water zich zo dat de concentratie opgeloste stoffen hetzelfde is. Dit mechanisme streeft naar evenwicht, en dat is precies wat in de nier niet handig is. De countercurrenthypothese zegt dat een klein verschil in osmose in twee tegenovergestelde stromen zich vele malen vermenigvuldigt, afhankelijk van de lengte van de buizen. Dat is heel slim, want zo wordt van het statische proces osmose een dynamisch geheel gemaakt.
Endocriene functies
Naast het produceren van urine, maakt de nier een aantal stoffen aan, onderverdeeld in die met endocriene en autocriene functies. De autocriene functies staan niet centraal in de meeste VGT’s, daarom hier de endocriene functies.
Het renine angiotensine systeem
Speciaal ontworpen gladde spiercellen scheiden prorenine, hetgeen door enzymen wordt omgezet in renine. Dit wordt opgeslagen en uitgescheiden in granules. In het bloed converteert het angiotensinogeen in angiotensine I. De uitscheiding is afhankelijk van a) drukverschillen in de afferente arteriolen; b) sympathische tonus; c) osmolariteit in de distale tubulus en d) lokale prostaglandines en NO.
Angiotensine I wordt door ACE omgezet in angiotensine II. Dit zorgt voor snelle vasoconstrictie en stimulatie van aldosteron, wat binnen een dag zorgt voor verdere stijging van de tensie.
Erytropoetinine (EPO)
Dit glycoproteïne zorgt voor de erytropoëse. Bij verlies van nierfunctie kan er minder EPO worden uitgescheiden. Dit zorgt dan voor een normochome, normocytaire anemie. Bij cysten en carcinomen kan er ook teveel EPO worden geproduceerd. Dan ontstaat er een polycytemie.
Vitamine D
Vitamine D zorgt ervoor dat calcium en fosfor worden opgenomen uit de darm. Daarvoor moet het echter worden omgezet in 25-hydroxyvitamine D in de lever en daarna in nieren naar 1,25- hydroxyvitamine D. Bij verminderde nierfunctie wordt er minder calcium en fosfor opgenomen en als resultaat daarvan worden de botten brozer. Tevens wordt deze afname opgemerkt door receptoren, die ter compensatie zorgen voor een verhoogde PTH-productie.
Oefenvragen
- Als een chronische nierinsufficiëntie (GFR < 30 ml/min) aanleiding geeft tot een normochrome, normocytaire anemie, dan is in de meerderheid van de gevallen sprake van een tekort aan een bepaade stof. Dit is:
A. Erytropoëtine
B. Foliumzuur
C. Haptoglobine
D. IJzer
- Normaliter is de bloeddrukvoorziening van de nier niet of nauwelijks gevoelig voor veranderingen in de bloeddruk, zoals deze optreden tijdens inspanning of houdingsveranderingen. Waar is deze autoregulatie van de nier onder deze omstandigheden aan te danken?
A. Voornamelijk aan het gedrag van de afferente arteriolen
B. Voornamelijk aan het gedrag van de efferente arteriolen
- Voor een echogeleide punctie van de nier wordt de patiënt gevraagd:
A. De adem in te houden en vervolgens vast te houden
B. Uit te ademen en vervolgens vast te houden
C. Gewoon door te ademen
- Wanneer de functie van de nieren is verminderd, leidt dit tot:
A. Daling van de bloeddruk
B. Tot een verhoogd plasmaglucosegehalte
C. Tot ophoping van afvalstoffen
D. A, B en C zijn allen juist
Antwoorden:
Vraag 1: A
Vraag 2: A
Vraag 3: A
Vraag 4: C, laat je niet misleiden! Alles behalve antwoord C is onzin.