Anemie

Velen worden vier keer per jaar met xerostomie, tremoren en urge-incontinentie wakker: de voortgangstoets moet weer worden gehaald. Om die arme zielen te helpen en de Groningse gemiddelden wat op te krikken, verschijnen elke editie enkele tips en tricks voor de VGT. Ditmaal het thema dat het bloed onder de nagels vandaan haalt: anemie.

Wat is anemie?
Allereerst is het slim om bij de basis te beginnen: in erytrocyten zitten hemoglobinemoleculen met als functie het transporteren van zuurstof en koolstofdioxide. Bij anemie is er een afname van hemoglobine in het bloed die onder de normaalwaarden komt te liggen. Bij vrouwen is die ondergrens 7,5 mmol/l en bij mannen 8,7 mmol/l. Een verlaagd hemoglobine kan veroorzaakt worden door grofweg twee stoornissen: een gestoorde aanmaak of een verhoogde afbraak van hemoglobine.

Hoe herken ik een anemielijer?
Natuurlijk geven bovenstaande stoornissen niet direct klachten van anemie, het lichaam heeft namelijk compensatiemechanismen die bij problemen een vangnet vormen. Daalt het hemoglobine sneller dan het lichaam kan compenseren, dan wordt er te weinig zuurstof getransporteerd naar de weefsels en geeft dit klachten. Stel: je hebt net bloed gedoneerd en je ziet dat je fiets wordt gestolen door een junk. Je zal dan waarschijnlijk een sprintje trekken om de dief te kunnen bodychecken. Helaas komt er niet genoeg zuurstof bij de spieren om voldoende energie te blijven leveren. Happend naar adem zal je moeten toekijken hoe dat crackhoofd er op jouw fiets vandoor gaat.

Naast die kortademigheid en vermoeidheid zal je je duizelig voelen en mogelijk hoofdpijn hebben. In de praktijk komen de patiënten vooral met bleekheid en vage vermoeidheidsklachten bij de huisarts. Verder zijn er nog bepaalde specifieke symptomen die voor kunnen komen bij bepaalde soorten anemie (denk dan aan koilonychia en broos haar ijzergebrek of polyneuropathie bij een vitamine B12-deficientie).

Anemie en dan?
Het is leuk om het hemoglobine, hematocriet en de erytrocyten te laten onderzoeken, maar dit kan een verkeerd beeld geven. Een voorbeeld hiervan is de overvulde patient, bijvoorbeeld door zwangerschap: in het laatste trimester stijgt het plasmavolume sterk en het erytrocytenvolume een beetje waardoor het bloed verdund wordt. Bloedonderzoek toont dan een verlaagd hemoglobine, verlaagd hematocriet verlaagde erytrocytenconcentratie.

Andersom kan een ondervulde, anemische patient een normaal hemoglobine, een normaal hematocriet en een normale erytrocytenconcentratie hebben terwijl hij toch te weinig hemoglobine heeft. Dit is hetzelfde als een glas bier en een shotje Jägermeister: het alcoholpercentage is anders, maar uiteindelijk zit er dezelfde hoeveelheid alcohol in. Zodra de ondervulling is gecorrigeerd zal de anemie aan het licht komen.

Ten slotte is er nog het voorbeeld van de patient die met een flinke arteriele bloeding op de SEH komt te liggen. Jij ziet een hevig bloedende patient die misschien wel een zakje (levens)vocht kan gebruiken, maar het bloedonderzoek geeft een keurig hemoglobine, een prachtige hoeveelheid erytrocyten en een hematocriet om over naar huis te schrijven. Dit komt doordat de bloeding nog in de acute fase zit en er nog geen vocht uit de weefsels naar de vaten is gegaan. Zodra dit is gebeurd zullen de labwaarden ook veranderen. Helaas is de patiënt al dood als je hierop blijft wachten. Niet doen dus.

Als de vullingstoestand van de patiënt onderzocht is kunnen we naar de volgende stap: het indelen van de anemieën. Dit is kan men doen door te kijken naar het MCV (mean corpuscular volume), een maat voor de gemiddelde grootte van erytrocyten. Afhankelijk van de oorzaak van een anemie kande grootte van de erytrocyten verschillen. Deze kan groter worden, kleiner worden of gelijk blijven. De onderstaande tabel kan hierbij helpen.

Microcytaire anemie met een verlaagd MCV
Kijk je onder de microscoop en vind je kleine cellen (microcytair) en een verlaagd gemiddeld volume van erytrocyten, dan moet je denken aan ijzergebreksanemie, thalassemie, anemie door chronische ziekte en sideroblastaire anemie. Let in de anamnese dan op zaken als een gebrek aan ijzer door bloedverlies of een te lage inname, erfelijke factoren en afkomst (thalassemie komt namelijk vaker voor bij mensen uit landen rond de Middellandse Zee, het Midden-Oosten of Zuidoost Azië en minder vaak bij de gemiddelde oerhollandse roomboterboy).

Normocytaire anemie met een normaal MCV
Is er een normaal MCV dan moet er gedacht worden aan acuut bloedverlies, hemolytische anemie en anemie van de chronische ziekten. Chronische onstekingen (reuma, SLE),nierziekten, endocriene afwijkingen en maligniteiten kunnen kloten met de aanmaak van erytrocyten of hemoglobine (simpel gezegd heeft het lichaam andere prioriteiten dan bloed maken). Speciale aandacht verdient beenmergfalen: ligt de fabriek van rode bloedcellen op zijn gat, krijg je een verlaagde hoeveelheid cellen die er op zich normaal uitzien. Dit beeld zie je onder andere bij leukemieën en aplastische anemie.

Macrocytaire anemie met een verhoogd MCV
Bij de macrocytaire anemie is het MCV verhoogd. Kort gezegd zijn er bij deze vorm van anemie twee mogelijke oorzaken: gestoorde DNA-synthese of extreem verhoogde bloedcelproductie. Bij gestoorde DNA-synthese (vitamine B12- of foliumzuurtekort!) wordt simpel gezegd niet voldoende DNA gemaakt voor normale celdeling. Hierdoor zit het beenmerg vol met rode bloedcellen die staan te springen om te delen, maar dit niet kunnen. Als reactie blijven ze maar doorgroeien, waardoor de rode bloedcellen in het bloed groter zijn dan normaal. Omdat er echter veel te weinig cellen zijn in totaal, is er wel een anemie.

Een andere mogelijkheid is als er zoveel nieuwe bloedcellen nodig zijn om verval te compenseren (bv bij een hemolytische anemie) dat het beenmerg maar grote, onrijpe bloedcellen (reticulocyten) als kindsoldaten naar het front stuurt. Het onderscheid is meestal te maken met bloedonderzoek: markers voor haemolyse als LDH (verhoogd) en haptoglobine (verlaagd), spiegels voor vitamine B12 en foliumzuur en natuurlijk het aantal reticulocyten in het bloed. Bent u wanhopig, kunt u een beenmergpunctie doen. Ziet u hierop abnormaal grote voorlopers (megaloblastaire cellen) in het beenmerg, is er dus sprake van een DNA-syntheseprobleem, waarschijnlijk een vitaminetekort. Ziet u geen megaloblasten, is de bloedcelproductie an sich normaal en staat overproductie voor een verhoogde afbraak op de voorgrond.

Verder bestaat de differentiaaldiagnose uit zwangerschap (fysiologisch - cave foliumzuur!), alcoholmisbruik (complex membraanprobleem leidt tot macrocytaire anemie - cave vitaminetekorten), medicatie (meestal door membraanprobleem) en zeldzamere metabole stoornissen.

Oefenvragen

1. Bij een 64-jarige vrouw is bloedonderzoek gedaan in verband met algemene malaise. Zij heeft al dertig jaar reumatoide artritis en is daarvoor onder behandeling.
   Opvallend is: Hb 6.3 (normaalwaarde 7,5-10 mmol/L), MCV 102 (normaalwaarde 80-100 mmol/L), Ferritine 100 (normaalwaarde 20-250 microg/L).
   Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?
   A. anemie op basis van vitamine B12-deficientie
   B. anemie van de chronische ziekte
   C. ijzergebreksanemie
    
2. De huisarts ziet een jongen van 4 jaar op het spreekuur. De ouders vinden hem futloos. Hij heeft een Hb van 5.8 mmol/L met een normaal MCV. De huisarts constateert een matig ernstige normocytaire anemie. Verder aanvullend onderzoek toont fors verhoogde leukocyten, verlaagde reticulocyten, bij een normaal ferritine en een normaal LDH. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
   A. anemie door een chronisch ziekte
   B. beenmergaandoening zoals leukemie
   C. hemolytische anemie
   D. ijzergebreksanemie

Antwoorden:
Vraag 1:
Vraag 2: