Vriend van Panacea

Met dit formulier kunt u zich aanmelden als 'Vriend van Panacea'.

Velden met een * zijn verplicht.

Persoonlijke gegevensVoorletters *
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Functie

AdresgegevensStraat + Huisnummer (evt. toevoeging) *
Postcode *
Stad *
Land *
E-mailadres *

BetaalgegevensIBAN *
t.n.v. *
Akkoord Automatische Incasso *
Voor welk bedrag wilt u 'Vriend van Panacea' worden? (min. € 20,- per jaar) *

Specifieke gegevens 'Vriend van Panacea'.

Hieronder kunt u kiezen of u jaarlijks één exemplaar van de Almanak en/of vier exemplaren van de PanEssay wilt ontvangen.

Ik wil jaarlijks één exemplaar van de Almanak ontvangen.
Ik wil jaarlijks vier exemplaren van de PanEssay ontvangen.
Ik wil viermaal per jaar de PanEssay digitaal ontvangen via de mail.
Ik geef toestemming mijn naam (en functie) te vermelden op de website onder 'Vrienden van Panacea'
Ik geef toestemming mijn naam te vermelden in de jaarlijkse almanak onder 'Vrienden van Panacea'

Bevestiging geen robot

Op dit formulier is een beveiliging actief. Los de som op om verder te gaan.